실손(의료)보험금 청구 방법 A-Z

실손의료보험은 질병 또는 상해로 실제 부담한 의료비를 보상하는 상품입니다. 보험 가입자에게 매우 실용적인 실손의료보험금 청구부터 수령까지 절차를 간략하게 정리했으므로 누구나 손쉽게 활용할 수 있습니다.

실손의료보험은 보험 가입자가 질병이나 상해로 병원치료를 받을 때 보험 약관에 약정한 금액만을 지급하는 정액 보상과 달리 실제 부담한 의료비를 지급받는 상품을 말합니다. 줄여서 '실손보험'이라고도 합니다.

보험 가입자가 병의원에서 치료를 받고 청구되는 병원비 중 국민건강보험으로는 보장 받을 수 없는 환자 본인 부담금에 해당되는 의료비 중 급여, 비급여로 나뉘며 보장 금액은 보험 상품에 따라 차이가 있으므로 반드시 보험 상품 약관을 확인해야 합니다. 예를 들어, 특정 실손(의료)보험 상품에서 '질병통원형(외래)실손의료비(갱신형)' 항목은 다음과 같습니다.

보장명	보장상세	가입금액
급여 (국민건강보험 보장)	질병으로 통원치료시 외래제비용, 외래수술비 보상 - 의원 1만원, 종합병원 1만5천원, 종합전문요양기관 2만원 공제(방문 1회당) 예를 들어, 의원에서 급여 항목 본인 부담 의료비 5만원을 지불했을 경우, 의원 공제 1만원을 제외한 4만원을 보장	200,000
비급여 (국민건강보험 비보장)	본인이 부담 금액에서 공제 금액 차감 후 40% 해당액 지급 예를 들어, 의원에서 비급여 항목 16만원을 지불했을 경우:   - 의원 공제: 1만원   - 15만원의 40%: 6만원 보장

《 목  차 》

▣ 실손보험금 청구부터 수령까지 간단 정리
▣ 실손보험금 청구하기

실손(의료)보험금 청구부터 수령까지 간단 정리

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❑ 실손보험금 청구 문의하기 - 보험 수급자 할 일

보험 계약 내용 확인, 수비서류 확인 콜센터, 담당 설계사를 통해 확인합니다.

❑ 실손보험금 청구(접수)하기 - 보험 수급자 할 일

• 모바일 앱, 콜센터, 팩스, 인터넷, 고객센터 접수
• 보험사는 접수 번호, 담당자명 등을 SMS로 통지

이번 게시글에서는 KB 손해보험사 모바일 앱을 이용하여 실손보험금 청구하는 방법을 예시로 설명합니다.(하단 참조)

❑ 실손보험금 지급 심사하기 - 보험사 할 일

• 심사 및 조사 여부 검토
• 청구 서류 및 조사내용 검토 후 보험금 지금 여부 검토

❑ 실손보험금 청구 진행결과 안내 - 보험사 할 일

• 고객이 선택한 방법으로 안내(서면, SMS, 이메일 등)
• 접수번호, 청구 사유 및 사고 내역 등의 정보 안내

❑ 실손보험금 지급 - 보험사 할 일

• 청구 접수일로부터 3영업일 이내 지급이 원칙(단, 일부 상품군 상이)
• 다만, 조사나 확인이 필요한 경우 청구 접수일로부터 10영업일 이내 지급
• 특약, 보장 내용별 세부 산출내역 등 지급 내역을 상세하게 안내

 

실손보험금 청구 방법

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실손보험금 청구절차에는 모바일 앱, 콜센터, 팩스, 인터넷, 고객센터 접수 등 여러 방법이 있습니다. 가장 간편한 방법인 보험사 모바일 앱을 이용하여 실손보험금 청구하기를 소개합니다.

실손보험금 수령은 청구 후 대체로 2~3일 내에 지급받을 계좌로 입금됩니다.

❑ 실손보험금 청구서류

준비해야 할 실손보험금 청구서류는 이글 하단부에 있는 '의료비 구비서류안내'를 참조하세요. 

• 청구서(일반)
• 진료비 계산서(모바일 앱에서 사진 촬영)
• 입원치료 확인서(모바일 앱에서 사진 촬영)
• 의사 처방전(모바일 앱에서 사진 촬영)
• 신분증(일반)

✜ 실손보험금 청구 기간: 보험 사고 발생 시점부터 3년 이내입니다. 

❑ 실손보험금 청구 절차

다음은 KB손해보험 모바일 앱에서 실손의료보험료 청구하는 절차입니다.

① KB손해보험 모바일 앱을 엽니다.
② 상단에서 보험금청구를 탭합니다.

보험금청구 아이콘

③ '휴대폰으로 인증해 주세요'에서 이름 입력 후 확인을 탭합니다.
④ 주민등록번호 앞부분(생년월일), 뒷부분 첫 번째 성별 숫자를 입력합니다.

본인 인증

ⓢ 통신사를 선택합니다.
⑥ 휴대폰번호를 입력 후 약관동의에 체크 후 확인을 탭합니다.
⑦ SMS로 보내온 인증번호를 입력 후 확인을 탭합니다.
⑧ 보험금 청구 진행 전에 구비서류를 확인합니다. '구비서류 안내'를 탭한 후 확인할 수 있습니다.
⑨ [필수] 보험금 청구를 위한 상세 동의서에 체크한 후 다음 중 하나를 선택합니다.

• 신규접수: 새로운 질병/상해 등으로 접수
• 추가접수: 기존 접수 건과 동일한 내용으로 추가 청구 또는 청구서류를 추가 접수

추가접수 / 신규접수

【신규접수 절차】

① 신규접수를 선택한 후 '사고(발병)는 언제 발생하셨나요?'에서 달력 아이콘을 탭하고 해당 날짜를 선택 후 하단에서 선택을 탭합니다.

사고(발병) 날짜

② '신규접수 정보 입력' 페이지에서 다음 항목을 선택 또는 정보를 입력합니다.

• 보험금 청구사유 선택: 질병 / 상해 / 교통사고 중 하나를 선택합니다.
• 안내받을 연락처 확인 또는 수정합니다.
• 어떤 사유로 치료를 받았는지 입력합니다. 예를 들어, 눈 통증, 발목 통증 등
• 보험금 지급받을 계좌 선택 또는 입력합니다. 자동이체계좌 / 최근이용계좌 / 직접입력 중에서 해당 계좌를 사용합니다.

계좌 선택

• '기초생활보장수급자, 이재민 등 의료급여법에 따른 혜택을 받고 계신가요?'에서 '예' 또는 '아니오'를 선택합니다. 

③ 하단에서 다음을 탭합니다. 
④ '청구서류 등록'에서 카메라 촬영 / 내 휴대폰 사진 / 청구서류 보관함 중 하나를 사용합니다.

• 청구서류를 한 장씩 촬영한 후 완료를 탭합니다. 촬영한 사진 상태가 좋지 않으면 오른쪽 상단에서 X를 터치해서 삭제한 후 다시찍기, 다음 서류를 촬영하려면 완료를 터치한 후 추가찍기를 선택합니다.

카메라촬영-완료

ⓢ 확인 *건을 탭합니다.
⑥ 저장을 탭합니다.
⑦ 다음을 탭합니다.
⑧ 접수내용을 확인한 후 이상 없으면 보험금 청구하기를 탭합니다.

보험금 청구하기

【추가접수 절차】

① 추가접수를 선택한 후  '추가접수 정보를 입력해 주세요' 페이지에서 다음 사항을 입력하거나 선택합니다.

• 사고(발병)연도를 선택합니다.
• 계약자 또는 피보험자를 선택합니다. 확인하려면 조회를 탭하세요.
• 추가 접수할 내용을 선택하세요. 선택하면 페이지가 넘어갑니다.
• 보험금 지급받을 계좌를 입력 또는 선택합니다. 
• 안내받을 연락처를 입력합니다.

② 다음을 탭합니다.

이미지 누르면 확대됨 / 추가접수 정보 입력

③ 청구서류 등록 절차 이후는 신규 등록 절차와 동일합니다.

❖ 의료비 구비서류안내

보험금 청구 시 의료비 영수증 상 비급여 항목이 있는 경우 반드시 진료비 세부내역서를 제출해야 합니다.

입원	- 진단서[질병분류코드(진단명), 입퇴원 기간 기재 필수) - 진료비 계산서(영수증) - 진료비 세부내역서(비급여 내역이 없는 경우 생략 가능)
3만원 이하	- 진료비 계산서(병원/약국 영수증) - 진료비 세부내역서
3만원 초과 ~ 10만원 이하	- 진료비 계산서(병원/약국 영수증) - 질병 분류코드가 기재된 처방전(처방전이 없는 경우 추가증빙서류가 요청될 수 있습니다.) - 진료비 세부내역서
10만원 초과	- 진료비 계산서(병원/약국 영수증) - 진료비 세부내역서 ※ 필요시 추가증빙서류 제출 요청   - 진단서[소견서]   - 통원(진료)확인서   - 진료차트 등

❖ 접수 방법 안내

• 신규 접수: 새로운 질병/상해 등으로 접수
• 추가 접수: 기존 접수 건과 동일한 내용으로 추가 청구 또는 청구서류를 추가 접수
• 계약자와 피보험자가 다른 계약의 보험금 청구: 피보험자가 접수, 계약자가 접수할 경우 보상담당자가 피보험자의 개인정보동의서를 추가 요청할 수 있습니다.(단, 14세 미만 미성년자 제외)